2008-08-07 Dnr 081151

Registrator
Socialdepartementet
103 33 Stockholm

Yttrande över Vårdval i Sverige, delbetänkande av Utredningen om patientens rätt (SOU 2008:37)

SKPF – Svenska KommunalPensionärernas Förbund, Sveriges tredje största pensionärsförbund med nära 150 000 medlemmar, vill framföra sitt yttrande över rubricerat betänkande.

Sammanfattningsvis stöder SKPF målet för direktivet till Utredningen om patientens rätt; att den ska lämna förslag på hur patientens ställning och inflytande över vården kan stärkas. Däremot anser SKPF att utredningen låses för hårt genom att endast anvisas möjligheten för patienten att fritt välja vårdgivare genom att fri etableringsrätt införs i primärvården med beaktande av olika konkurrenskrav. Utredningen har alltså inte fått någon möjlighet att visa på andra lösningar – som kan stärka patienters ställning och inflytande minst lika bra som genom val och fri etableringsrätt. I de fall där det trots fri etableringsrätt inte finns områden, som täcks av något privat utbud av primärvård måste det klart framgå att landstinget inte kan undandra sig ansvaret för att även där kunna erbjuda minst lika bra primärvård som i andra områden.

SKPF anser:
• att fritt vårdval inom primärvården som sådan kan vara ett bra grund för distributionen av primärvårdstjänster,
• att landstingens grundläggande skyldighet att erbjuda alla medborgare likvärdig och god hälsovård måste vara överordnad fritt vårdval
• att utredningens avvägning mellan nationell styrning av och regionalt inflytande över vårdvalsmodell är bra,
• att det svenska systemet med vårdcentraler med olika professionella yrkesgrupper inom vården samlad på ett enda ställe måste vara utgångspunkten för den fria etableringsrätten
• att stor omsorg måste ägnas konstruktionen av ersättningarna till primärvårdsproducenterna för att skapa jämlika förutsättningar för vård inom hela primärvårdsregionen

När det gäller konkurrensaspekter på den fria etableringsrätten har SKPF inget att anföra.

Beträffande de ekonomiska konsekvenserna av det fria vårdvalet bör de extra kostnader, som uppstår vid införandet av vårdvalsmodellen och administrationen av densamma, bäras solidariskt av staten. Däremot bör de extrakostnader, som uppstår i samband med att en riskfaktor uppstår i utbudet av primärvårdstjänster – att primärvårdsproducenter inte garanteras tillgång till patienter – bäras av primärvårdsproducenten inom ramen för en mer effektiv primärvård.

Fritt vårdval
För att det fria vårdvalet ska kunna stärka patienternas rättigheter och inflytande över primärvården måste det fria vårdvalet framstå som en realitet och inte vara en illusion. Den fria etableringsrätten måste underordnas en planering av primärvårdsresurser baserad på principen om tillgång till sjukvårdsresurser efter behov och inte efter fri efterfrågan.

Sjukvårdssystem med en styrande princip om att var och en får välja fritt leder ofrånkomligt till en situation, där de som väljer också måste vara de som betalar. Det leder till uppluckring av den solidariska sjukvårdspolitiken med förödande konsekvenser – inte bara för den enskilde individen utan även för samhället i stort. Ett system med större individuell betalning av sjukvård leder till ineffektiv allokering av (begränsade) sjukvårdsresurser, där bästa möjliga effektiva sjukvårdsinsats inte alltid kan genomföras pga. brist på betalningsförmåga.

I debatten om fritt vårdval finns utmaningen att klargöra det växande gapet mellan stegrade individuella förväntningar (på vad var och en har rätt att få) och tilltagande offentliga begränsningar (för vad var och en har möjlighet få).

Betänkandet förespråkar en ”modifierad regional vårdvalsmodell”, där landstingen ska ha möjlighet att komplettera det grundläggande nationella uppdraget för primärvården utifrån lokala förutsättningar. Vilka förutsättningar det gäller framgår inte av betänkandet. SKPF utgår ifrån att som en av de grundläggande förutsättningarna är skyldigheten för landstinget att inom sin region ansvara för att likvärdig vård ges på lika villkor till alla medborgare oavsett bosättning, ålder och andra relevanta omständigheter för att kunna erbjuda god hälso- och sjukvård. Utifrån denna grundläggande förutsättning för vårdvalsmodellen anser SKPF att betänkandets förslag till vårdvalsmodell är väl avvägd mellan nationella och regionala krav.

Ett annat grundläggande krav för vårdvalsmodellen är att det svenska systemet med sammanhållna vårdcentraler med olika yrkesgrupper inom sjukvården, som arbetar tillsammans, bibehålls. Det norska systemet – Fastlegeordningen – eller det engelska systemet med husläkarmottagningar (vilka presenteras översiktligt i betänkandet), som båda bygger på husläkarsystemet, har inte samma effektivitet som den svenska vårdcentralmodellen. Det är på vårdcentralen som våra medlemmar känner sig trygga med rätt omvårdnad och med professionell hjälp till rätt vård på rätt plats. Vad våra medlemmar upplever som problematisk inom vården idag är tillgängligheten till vårdcentralerna – inte själva systemet med vårdcentraler.

Fri etableringsrätt
SKPF har i sitt handlingsprogram för åren 2008 – 2011 en uttalad policy att hindra att ansvaret för viktiga samhällsfrågor avhänds offentliga demokratiska politiska organisationer. Det innebär inte att SKPF är emot all form av privat verksamhet inom sjukvården. Men den grundläggande ståndpunkten är att samhället skall ha det övergripande ansvaret för vård och omsorg, ett ansvar som även innebär hög kompetens vid upphandlingar med privata vårdgivare, samt att alla avtal som upprättas med privata vårdgivare skall innehålla goda kontrollmöjligheter för köparen.

För att en fri etableringsrätt ska kunna fungera tillfredsställande krävs att de villkor som ställs – förutom det medicinska innehållet – även hanterar personaltäthet och andra faktorer, som påverkar stress och vårdkvalitet. Givetvis måste landstinget ha tillfredsställande insyn och kontroll över verksamheten. SKPF:s erfarenhet inom detta område är ganska negativ med tanke på alla incidenter med privat drivna institutioner för äldreomsorg inom den kommunala åldringsvården, som till stor del präglas av mer eller mindre fri etableringsrätt.

Ersättningssystemens utformning
För att ett fritt vårdval, baserat på fri etableringsrätt, ska kunna fungera tillfredsställande krävs att ersättningssystemet utformas på sådant sätt att ingen del av befolkningen i området med fritt vårdval diskrimineras på något sätt. De preliminära utfallen av de relativt nyintroducerade vårdvalssystemen i Sverige verka tendera att erbjuda mer eller mindre bättre vård beroende på områdets socioekonomiska situation, dvs. att svaga socioekonomiska bostadsområden får sämre valfrihet och sämre behandling inom vården än starka områden. En mycket styrande del av det fria vårdvalet är ersättningssystemets utformning. Det kan väga upp olikheter i efterfrågan på primärvård på så sätt att en etablering i ett svagt socioekonomiskt område kan bli minst lika lönsam för vårdgivaren som etablering i ett starkt socioekonomiskt område. Det är otillfredsställande att delbetänkandet inte närmare behandlar ersättningssystemens utformning. Istället koncentrerar delbetänkandet på att grunderna i ersättningssystemen ska vara att ersättningen följer patientens val istället för att grunden bör vara att ersättningen bör vara konstruerad på så sätt att alla patienter ska kunna få likvärdiga val.

Med vänlig hälsning
SKPF – SVENSKA KOMMUNALPENSIONÄRERNAS FÖRBUND

Sam Sandberg
Förbundsordförande

 Fredrik Jahn
 Utredare